Химиотерапия - как основной метод лечения лейкемии
IsraelMedicine.ru - 2007
Побочные явления, связанные с проведением
химиотерапии: - Миелотоксичность. Цитостатические препараты не
выбирают по каким клеткам ударить - они разрушают и больные и здоровые
клетки крови, что приводит к почти полной цитопении: угнетению роста
всех кровяных клеток (лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов).
Наиболее опасным при этом является развитие лейкопении, так как
лейкоциты представляют собой один из главных компонентов естественной
защиты организма против инфекции. Степень и длительность лейкоцитопении,
развивающейся после химиотерапии, в значительной степени определяет
количество жизнеопасных инфекционных осложнений.
Тромбоцитопения также представляет клиническую проблему,
обусловливая геморрагические осложнения, нередко фатальные, особенно при
наличии сопутствующей инфекции.
Анемия может вызывать значительное ухудшение качества жизни и
переносимости. Кроме того, переливания эритроцитарной массы,
применяющиеся для коррекции анемии, несут опасность передачи многих
вирусов, включая вирусы гепатита и иммунодефицита человека.
- Нейтропения и инфекция.
Учитывая высокую вероятность развития и потенциальную тяжесть
инфекционных осложнений в условиях нейтропении, разрабатывались меры их
профилактики. Эти меры были направлены как на ограничение попадания
возбудителей инфекции в организм пациентов извне с воздухом, пищей и
водой, так и на борьбу с микроорганизмами, колонизирующими организм.
Последний подход включает профилактическое назначение антибиотиков и
противогрибковых препаратов. Эта стратегия может принести пользу в
случае высокого риска развития быстротекущей и потенциально жизнеопасной
инфекции. В то же время эффективность лекарственной профилактики нельзя
преувеличивать. Обычно ее назначают только пациентам с наибольшим
риском инфекции и в ограниченный период времени.
В связи с увеличением заболеваемости системными микозами (например,
«молочницей»- кандидозом), особенно у пациентов со сниженным иммунным
ответом, широко исследуются возможности профилактики этих инфекций. С
этой целью были проведены многочисленные исследования, в которых
использовался нистатин, амфотерицин В, миконазол, клотримазол,
кетоконазол, флуконазол (Микосист и др.) и итраконазол. Большинство из
этих режимов показало снижение частоты развития инвазивных инфекций,
вызванных грибами рода кандида. Частота инфекций, вызванных
аспергиллами, значительно не менялась.
- Тромбоцитопения.
Помимо нейтропении и связанного с ней риска инфекции, проведение
химиотерапии нередко осложняется кровотечениями вследствие
тромбоцитопении. Геморрагические осложнения, особенно при наличии
сопутствующей инфекции, представляют большую опасность
Открытие и получение в лабораторных условиях тромбопоэтина– фактора
роста и развития мегакариоцитов (подвид тромбоцитов, собственно,
отвечающий за свертывание) позволило значительно продвинуться в терапии
постхимиотерапевтической тромбоцитопении.
- Анемия.
Будучи даже умеренной, анемия значительно снижает качество жизни
пациентов, а также ухудшает переносимость инфекций и других осложнений.
Гемотрансфузии, обычно применяемые для коррекции анемии, несут серьезную
опасность риска передачи вирусов гепатита и иммунодефицита человека.
Кроме того, множественные гемотрансфузии вызывают развитие гемосидероза
внутренних органов и оказывают иммунодепрессивное воздействие.
Стимуляция выработки эритроцитов является методом, альтернативным
переливанию донорских эритроцитов при коррекции анемии.
Эритропоэтин является одним из наиболее важных цитокинов с точки
зрения регуляции эритропоэза. Он стимулирует пролиферацию эритроидных
предшественников в костном мозге и увеличивает их выживание (т. н.
.антиапоптотическое действие). В конечном итоге эритропоэтин вызывает
увеличение продукции эритроцитов костным мозгом.
- Тошнота и рвота.
Тошнота и рвота относятся к побочным действиям цитостатиков, чрезвычайно
тяжело переносимых больными. Известно, что до 20% пациентов
предпочитали отказаться от потенциально излечивающей химиотерапии с
включением препаратов платины из–за сопутствующей тошноты и рвоты. Кроме
того, высокодозная терапия (например, перед ТКМ) может сопровождаться
обезвоживанием, анорексией, электролитными нарушениями и желудочным
кровотечением вследствие надрывов слизистой (синдром Мэллори–Вейсса).
Существуют различные классификации рвоты, развивающейся после назначения
цитостатиков. Наиболее распространена классификация, подразделяющая ее
на острую, отсроченную и «рвоту ожидания». Острая тошнота и рвота
развиваются в течение 24 часов от начала облучения или введения
химиопрепаратов.
Отсроченная тошнота и рвота возникает обычно после высокодозных
курсов химиотерапии (цисплатин, циклофосфамида) более чем через 24 часа
от их начала и продолжается 2–5 суток. Рвота ожидания возникает, как
правило, перед повторным курсом химиотерапии в ответ на появление
ощущений, связанных с этим циклом (запах, вид процедурной). Обычно рвота
ожидания возникает к 3–4 циклу химиотерапии, если на предыдущих
контроль тошноты и рвоты был недостаточным.
Ранние попытки купировать это осложнение цитостатиков назначением
галоперидола, аминазина, метоклопрамида были, как правило, мало
эффективны. Принципиальным продвижением в лечении тошноты и рвоты стало
открытие группы эффективных и хорошо переносимых препаратов. Разработка
этой группыпрепаратов позволила значительно улучшить контроль острой
тошноты и рвоты, в том числе после высокодозных химиотерапевтических
режимов. В настоящее время в клинической практике широко используются
три препарата этой группы: гранисетрон, ондасетрон и трописетрон.
Сравнительные клинические исследования в большинстве случаев не
выявляют преимущества какого–либо из трех широко применяемых препаратов
этой группы. Все эти препараты могут применяться однократно в сутки, и
предпочтительным является пероральный путь назначения.
Помимо группы сетронов, последние годы в качестве противорвотных
средств широко применяются кортикостероиды. Наиболее изученным
препаратом этого ряда является дексаметазон. Кортикостероиды эффективны в
монотерапии, но способны также потенциировать действие группы сетронов.
В целом ряде исследований добавление дексаметазона к гранисетрону,
трописетрону и ондасетрону увеличивало полный контроль острой тошноты и
рвоты при высокоэметогенных курсах химиотерапии на 25–30%.
Применение сетронов в монотерапии или в комбинации с
кортикостероидами позволяет полностью купировать острую тошноту и рвоту у
большинства больных. В то же время у части пациентов, несмотря на
профилактику, тошнота и рвота сохраняется. Подходы к терапии
рефрактерной и отсроченной тошноты и рвоты разработаны недостаточно. В
некоторых исследованиях гранисетрон оказывался эффективным у половины
больных, не ответивших на ондансетрон после первого курса
высокоэметогенной терапии. Одним из перспективных направлений лечения
рефрактерной и отсроченной тошноты и рвоты является использование нового
перспективного класса антиэметиков. В первых исследованиях добавление
первого препарата этого класса (апрепитант) к комбинации гранисетрона и
дексаметазона значительно усилило контроль как острой, так и отсроченной
тошноты и рвоты после высокоэметогенных курсов химотерапии.
Применение современных средств поддерживающего лечения способно не
только значительно улучшить качество жизни, но и в ряде случаев
увеличить общую и безрецидивную выживаемость пациентов с онкологическими
заболеваниями.
|